FAX予約票等各種様式

  • FAX予約申込票に個別予約票等を添えて、FAXでお申し込みください。
書式名称 様式 ご案内
共通 FAX予約申込票 ※紹介状（診療情報提供書）を添付してください -
予約変更・取消し依頼票 -
個別 高度画像診断センター FAX予約票 -
PET/CT検査のご案内 - -
・診療情報提供書（PET/CT検査依頼書） -
・PET/CT検査保険適用要件確認票 -
・PET/CT検査 問診票・説明同意書 -
てんかんセンター FAX予約票 -
高次脳機能障害支援センター FAX予約票
痛みセンター FAX予約票 -
胎児超音波精密スクリーニング外来 FAX予約票 - -
母体血を用いた出生前遺伝学的検査（NIPT） 紹介状 -
がん遺伝子パネル検査予約申込書（C-CAT情報入力） -
がんゲノムプロファイリング検査に必要な検査材料の提供について（検体送付書） -
結節性硬化症ボード FAX予約票 -
オンライン診療 FAX予約票 （※） - -
セカンドオピニオン 外来申込書 - -
・相談同意書 （患者本人用） （※患者さんご本人が来院しない場合に必要） - -
・家族同意書 （家族用） （※患者さんご本人が来院しない場合に必要） - -
  • （※）対象診療科等
    • ・遠隔診療：てんかんセンター
    • ・セカンドオピニオン外来：てんかんセンター、脳神経外科