院内職員向け

• 人員増要望書 執行部会議　(Wordファイル)

• （参考）徳島大学病院における職員の増員に関する申合せ （令和５年６月１日執行部会議制定）

• ・公印押印願

• ・駐車サービス券交付申請書

• ・地域連携（社会貢献を含む）・国際貢献活動の取組報告書

• ・職員セキュリティIDカード貸与・変更申請書（Wordファイル）⇒（職員・他）病院施設への入退室権限を付与又は変更のとき

• ・研究成果等報告

• ・拾得物預り証（Wordファイル)

• ・拾得物の権利放棄届出書（Wordファイル)

• ・会議等実施計画書（診療科・部・室・センター用）

• ・会議費実施計画書（事務部用）

• ・催事等実施計画書（診療科・部・室・センター用）

• ・催事等実施計画書（事務部用）

• ・学会賞等受賞報告様式（Excelファイル）

• ・異動に伴う点検・引継報告書［放射性同位元素管理関係］

• ・誓約書［放射性同位元素管理関係］

• ・自主チェック表（Excelファイル）

○業務許可（以下の書式に加え、業務に必要な免許の写しを提出して下さい）

• ・業務許可申請書

• ・誓約書

• 【誓約書別紙】べからず10箇条

• ・同意書

○病院見学（見学申込に必要な提出書類は次のとおり）

• ・見学依頼文書（学内･院内部署からの申込み）（Wordファイル）

• ・見学依頼文書（外部施設からの申込み）（Wordファイル）

• ・誓約書（PDFファイル）R5.4～

• ・誓約書（英語）（PDFファイル）R5.4～

• ・同意書（PDFファイル）R5.4～

• ・同意書（英語）（PDFファイル）R5.4～

• ・検診票（英語）（Wordファイル）及び抗体調査票【※】R8.1～

【※】検診票及び抗体調査票は，見学期間が１か月以上，又は，結核高度蔓延国の外国人の場合に必要です。見学開始の２か月前までに提出して下さい。詳細は総務係までお問い合わせ下さい。

• 取材報告専用フォーム

取材報告の運用方法が新しくなりました（令和7年1月28日～）。
取材を受けた方は、上記のフォームに必要事項を入力後、送信先として【病院事務部総務課】を選択し、送信してください。

【※】院内撮影は原則禁止されています。
院内撮影を行う場合は病院長の許可が必要となります。
院内撮影を含む取材を受ける場合は、事前にフォームを入力いただき「13．その他参考となる事項」に撮影場所の詳細を記入してください。

• ・記者発表様式（Wordファイル）

• 研究成果等をプレスリリース（公表）する際の自己確認リスト

研究成果等に関するプレスリリースを希望される場合、事前に上記のリストを確認、必要事項をご記入の上、総務課広報・企画係までご提出ください。

• ・病院ホームページ掲載申込書（Wordファイル）

• ・病院ホームページ手順書（診療科用）

• ・病院ホームページ手順書（事務部用）

• ・院内サイン作成・修正申込書（Wordファイル）【R8.08.01～】

• ・情報提供書（Wordファイル）

• ・ライトアップ申請書（Wordファイル）

• ・デジタルサイネージ広報動画掲載申請書（Wordファイル）

○公用携帯（外線・内線PHS）関係（公用携帯の利用申請等に必要な提出書類は次のとおり）
①新規申請の場合
　外線：(1)申請書、(2)理由書（※理由書は、医師、歯科医師、看護師長、事務課長等は提出不要）
　内線PHS：(1)申請書
②返却の場合：(3)返却届、端末本体、充電器
③利用者変更の場合：前利用者から②返却の書類、新利用者から①新規申請の書類
④紛失、破損の場合：(4)紛失・破損調査票　※盗難の場合は至急連絡のこと→広報・企画係（内線5161）まで
【担当・連絡先】
　・利用申請、返却、電話帳　→病院総務課広報・企画係（内線 5161、公携帯 89-0825）
　・故障、電池交換　→病院経理調達課調達係（内線 9297）

• 提出書類について（.pdf）

• (1)公用携帯電話利用に関する申請書(.doc)

• (2)公用携帯電話利用に関する申請理由書(.doc)

• (3)公用携帯電話返却届(.doc)

• (4)公用携帯電話紛失・破損調査票(.doc)

• 贈与等報告書

• インフルエンザ予防接種希望者名簿（Excelファイル）

• HCU交替制勤務確認表

• R8労働時間確認・記録簿及び超過勤務等命令・確認簿（Excelファイル）

• 休日の振替え簿（Excelファイル）

• 労働時間割振変更簿（Excelファイル）

• 始業・就業時刻の繰上げ・繰下げ申請簿（Wordファイル）

• 教員の研修承認願（Wordファイル）

• 病気休暇提出書類（PDFファイル）

• 産前産後休暇提出書類（PDFファイル）

• 介護休暇提出書類（PDFファイル）

• 赴任旅費提出書類（PDFファイル）

• 派遣依頼状様式（Wordファイル）

• 宿日直・オンコール勤務変更願（Wordファイル）

• 教職員の海外勤務（出国届等）（PDFファイル）

• 私事渡航届出書（Wordファイル）

• 感染症患者対応手当対象者報告様式（Excelファイル）

• ガラスバッジ使用者変更連絡票（Excelファイル）

○診療許可（以下の書式に加え、医師・歯科医師免許の写し及び保険医登録証の写しを提出して下さい）

• 診療許可の取扱について（20190322通知）（PDFファイル）

• 診療許可申請手続きの一部変更について【県立病院医師のみ】

• ・診療許可申請書（Wordファイル）

• ・誓約書（Wordファイル）

• ・同意書（Wordファイル）

• 【誓約書別紙】べからず10箇条（PDFファイル）

• ・診療従事承諾書（Wordファイル）

• ・診療従事（予定）依頼書【県立病院医師のみ】

○診療支援医師

• 本院での診療が許可されている医師の研修参加について（20230906通知）

• ・診療支援医師パンフレット（PDFファイル）

• ・診療支援医師願書（Wordファイル）

• ・診療従事承諾書（Wordファイル）

• ・労働時間割振表（Wordファイル）

○旅行命令・依頼伺（通常経路以外の経路及び方法を検討される場合は、事前にご相談ください。）

• ［参考］旅費計算における通常経路（20231012版）（PDFファイル）

○研修登録医（以下の書式に加え、医師・歯科医師免許の写し及び保険医登録証の写しを提出して下さい）
①新規申請の場合

• ・研修登録医受入許可申請書

• ・同意書

• ・誓約書

• 【誓約書別紙】べからず10箇条

• ・履歴書（医師）

• ・推薦書（医師）※

• ・履歴書（歯科医師）

• ・推薦書（歯科医師）※

※推薦書について
原則として、所属(歯科)医師会長又は所属長の推薦によること。
なお、(歯科)医師会に所属していない等やむを得ない理由がある場合は、診療科(部)長の推薦によること。

②研修期間を延長する場合

• ・研修登録医受入期間更新申請書

○病院研修生
　規則、様式は次のページから取得ください。
　徳島大学病院＞看護師特定行為研修・研修生・実習生＞研修生
　https://www.tokushima-hosp.jp/training/practical.html#contents01

○実習委託
規則、様式は次のページから取得ください。
　徳島大学病院＞看護師特定行為研修・研修生・実習生＞実習生
　https://www.tokushima-hosp.jp/training/practical.html#contents02

○キャリアアップ推進事業
【キャリアアップ推進事業_資格取得･更新状況定点調査】
　　https://forms.office.com/r/mj3P02N2E1

◆申請入力フォーム（Microsoft Forms）◆
　　現在試験的にformsでの申請を受付けております。
　　今後の運用改善の参考にご協力いただけますとありがたく存じます。
※cアカウントでサインインをお願いいたします。
　【キャリアアップ推進事業 公募申請】
　　https://forms.office.com/r/TbLj2K9X79

• 公募について

• 応募申請書

○指導者支援事業

• 公募について

• 応募申請書

○キャリアアップ講演会・講習会事業

• 応募申請書

• 公募について

• 実施報告書

〇メディカルトレーニングラボ利用に係る提出書類

• MTL実施概要（R8.4月）

• MTL利用手順

• 【MTL】動物実験計画書（記入例）

• （利用前提出）MTL設備利用申請書

• 様式1-1:MTL利用料助成事業申請書

• 様式1-2:MTL利用料助成事業実施済報告書

• 様式1-3:MTL助成事業　評価表（受講者用・評価者用）

• 様式2-1 MTL 研修会等参加助成等申請書（旅費・参加費）

• 様式2-2:MTL研修会等参加助成出張報告書

• 様式3-1:MTL研修会等開催助成申請書

• 様式3-2:研修会等開催助成実施済報告書

• 様式4:MTL消耗品・備品購入申請書

〇クリニカルアナトミー教育・研究センター

• R8年度低侵襲手術トレーニングプログラムの構築事業の公募について（通知）

• R8年度低侵襲手術トレーニングプログラム構築事業　公募要領

• 様式1-1　CAL研修会等参加助成　申請書

• 様式1-2　CAL研修会等参加助成　出張報告書

• 様式2-1　CAL研修会等開催助成　申請書

• 様式2-2　CAL研修会等開催助成　実施報告書

• 様式3　CAL消耗品・備品購入依頼申請書

• ・タイムスタディ記録表（電子版）（Excelファイル）

• ・医療機器購入申請書（Wordファイル）

• ・医療機器等レンタル申請書（Wordファイル）

• ・診療設備等保守申請書（Wordファイル）

• ・修理依頼票（Excelファイル）

• ・【新様式】ダウンロード案内

病院情報システムに関する申請書類は、下記リンクへ移動しました。
[院内職員向け]→[病院情報システムについて]

★病院情報システムについて

航空機を利用した出張の際「領収書」及び「搭乗券（チケット）の半券」「パック旅行の料金体系を証明する書類」
詳細は下記のファイルを確認ねがいます。（注）氏名が記載された領収書を提出願います

• ［参考］ 旅費請求に必要な書類

• ［参考］謝金（発生源入力）簡易マニュアル（暫定版）

• ［参考］謝金単価表　R8.4.1～改正　Now

（注）以下学部向け資料ですので「蔵本会計センター室第二経理係」→「経理・管理係」と読み替えて下さい。

• ［参考］旅行命令の作り方（初級編）

• ［参考］旅行命令の作り方（初級編）資料

• ［参考］旅費Q&A

• ［参考］旅費Q&A　別紙

##旅費・立替払・謝金の振込先登録##
・支払通知書を送信するE-mailｱﾄﾞﾚｽの登録を願います。ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽに記載が無い場合は支払通知書は送付いたしません｡
・適格請求書発行事業者登録番号（T + 13桁）（ｲﾝﾎﾞｲｽ）
　請求書に記載がある場合は必ず記入ください。空白の場合，非適格で登録されます。
・メールアドレスや氏名の漢字等の記入いただいた情報の判別に,苦労することもあるため可能な限り入力フォームでの
　提出にご協力願います。

• 債主申請書（病院・経理・管理係）R5.10～ｲﾝﾎﾞｲｽ対応

##講演等謝金##
平成２８年１月からマイナンバー制度が開始されることになりました。
個人番号（マイナンバー）「マイナンバーカード」「身分証明書」の届出を願います。

• ・講演実施計画書　R8.4～（Wordファイル）

• ・講演終了報告書　R8.4～（Wordファイル）

• ・技術指導実施計画書　R8.4～（Wordファイル）

• ・技術指導終了報告書　R8.4～（Wordファイル）

• ・委員会実施計画書　R8.4～（Wordファイル）

• ・委員会終了報告書　R8.4～（Wordファイル）

• ・教育研究指導実施計画書　R8.4～（Wordファイル）

• ・教育研究指導終了報告書　R8.4～（Wordファイル）

##研究協力等謝金##
(注)TA・RAなど他からも謝金等が支給されている場合は、勤務時間の重複などがないように十分気をつけてください。
　・誓約書　　・債主申請書　　・扶養控除(異動）申告書　・勤務時間等確認表　・不正防止に関する確認書類
　・個人番号（マイナンバー）「マイナンバーカード」の届出を願います。

• ・研究協力実施計画書　R8.4～（Wordファイル）

• ・研究協力実施済報告書 R8.4～（Excelファイル）

• ・誓約書（研究協力謝金等）

• ・看護補助実施計画書　R8.4～（Wordファイル)

• ・看護補助実施済報告書　R8.4～（Exceｌファイル）

• ・誓約書（看護補助者）

• ・（謝金）不正防止に関する確認書類

• ・（謝金）勤務時間等確認表

• ・（謝金）立替払請求書（Wordファイル）

• ・（謝金）立替払領収書（Wordファイル）

##立替払##
「領収書」「立替する内容」及び「請求書」ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ利用(１回払)した場合は、「利用代金明細書」及び
「職員名・利用内容・金額・支払日・支払いが確定している事を確認が出来る書類」
※適格請求書発行事業者の場合、適格請求書の記載事項を満たす「請求書」、「領収書」
請求書の場合、①職員の氏名②取引年月日③取引内容（軽減税率の対象品目である旨）
④税率ごとに区分して合計した対価の額及び適用税率⑤税率ごとに区分した消費税額等
⑥事業者の氏名又は名称及び適格請求書発行事業者登録番号（T + 13桁）

• 立替払請求書

##寄附金##

• 寄附金の申込書

##毒物・劇物受払簿##

• 毒物・劇物受払簿(Excelファイル)

• ・ＳＰＤ定数管理登録依頼書(Excelファイル）

• ・ＳＰＤシール紛失探索・再発行依頼書(ＰＤＦファイル)

• ・医療機器等調査書（Wordファイル）

• 臨床研究保険見積依頼書（2026年10月改訂版）(Excelファイル)

【参考】臨床研究保険の概要等

　　　　臨床研究保険の概要や補償内容など参考までに掲示しております。
　　　　加入を前提とした見積もり入手につきましては，
　　　　事務部を通じて行いますので，担当係までご連絡下さい。
　　　　※臨床研究保険への加入を検討される場合，見積もりをご依頼いただく前に，
　　　　　保険加入に関する研究計画書・同意説明文書等への記載内容や，加入に関する
　　　　　事項（保険加入の要否、補償範囲、加入プラン、補償手順書の作成等）について，
　　　　　必ず総合臨床研究センター臨床研究推進部門にご相談ください。
　　　　　【総合臨床研究センター臨床研究推進部門】
　　　　　　e-mail：first-ec@tokushima-u.ac.jp
　　　　　　内線：(83)3298

• 臨床研究、人対象研究と保険について（概要）2026年10月1日改訂版（PDFファイル）

• 変更手続き解説(改訂版)20180401(PDFファイル)

◆徳島大学臨床研究審査委員会について
　臨床研究法に係る特定臨床研究の委員会への申請に必要な様式は
こちらからダウンロードして下さい。
http://plaza.umin.ac.jp/~CRB-Tokushima-u/2-1/index.html

　詳しくは担当係までお問い合わせ下さい。
　　臨床研究支援係　brinshoshienk@tokushima-u.ac.jp
　　内線　(83)9650

○身体障害者福祉法による医師の指定申請関係

• ・身体障害者福祉法による医師の指定申請書（Wordファイル）　　※医師免許証の写しを添付

• 　身体障害者福祉法による医師の指定申請書　記載例

• ・変更届（診療場所）（Wordファイル）

• ・変更届（氏名）（Wordファイル）

• 　変更届　記載例

• ・辞退届（Wordファイル）

• 　辞退届　記載例

○難病・小児慢性特定疾病医療費助成における指定医申請関係【医師対象】
　※歯科医師は対象外です。

• 難病・小児慢性特定疾患　事前説明会資料（p11~13疾病一覧）

• 【参考】新たな難病・小児慢性特定疾病医療費助成における指定医の申請手続きについて（通知　pdf）

• ・難病医療費助成　指定医　指定申請書兼経歴書（様式　Excel）

• ・難病指定医　（厚生労働大臣が定める認定機関が認定する専門医）（R6.6.17以降）

• ・小児慢性特定疾病　指定医　指定申請書兼経歴書（様式　Excel）

• ・小児慢性特定疾病　指定医　指定申請書兼経歴書（記載例　pdf）

• ・小児慢性指定医　（厚生労働省が定める認定機関が認定する専門医一覧）（R6.6.17以降）

• ・難病指定医　変更，辞退，更新手続きについて（要確認）

• ・難病指定医　変更届　　※指定通知書を添付

• ・難病指定医　辞退届　　※指定通知書を添付

• ・参考）難病指定医の申請・変更手続きについて

• ・小児慢性指定医　変更，辞退，更新手続きについて（要確認）

• ・小児慢性指定医　変更届（本院退職→県内医療機関へ）　　※指定通知書を添付

• ・小児慢性指定医　辞退届（本院退職→県外医療機関へ）　　※指定通知書を添付

○高難度新規医療技術関係

• ・(様式１) 高難度新規医療技術実施申請書_R4.9.15実施(Wordファイル)

• ・(様式２)未承認新規医薬品使用申請書_R4.9.15実施(Wordファイル)

• ・(様式３)未承認新規医療機器使用申請書_R4.9.15実施(Wordファイル)

• ・(様式４)緊急審査要望書_R4.9.15実施(Wordファイル)

• ・(様式５)適否結果通知書(Wordファイル)

• ・(様式６)実施状況報告書_R4.9.15実施(Wordファイル)

• ・(様式７)変更申請書_R4.9.15実施(Wordファイル)

• ・(様式８)高難度新規医療技術等使用期間更新申請書_R5.6.15実施(Wordファイル)

• ・(様式９)実施体制変更申請・報告書_R5.6.15実施(Wordファイル)

○「インシデント対策実施記録」および「合併症＆死亡事例検討用紙」

• ・インシデント対策実施記録(2022.12～）(Wordファイル）

• ・合併症・死亡事例検討実施記録（2022.12～）(Wordファイル）

• 補助診療録等申請書（Excelファイル）

• ・営繕工事依頼書（Excelファイル）