取材などのお申し込みについて

徳島大学病院ホームページをご覧いただきありがとうございます。
取材をご希望のメディアの方は、下記フォームにご記入の上、確認ボタンを押してください。

※印は必須項目となっておりますので必ず入力してください。

会社名（※）
部署名（※）
職種名（※）
（その他の場合のみ記入）
氏名（※）
電話番号（※）
メールアドレス（※）
掲載/放送媒体（※）
（その他の場合のみ記入）
掲載/放送予定日（※） 年 月 日
（例：番組名、雑誌名等）
希望診療科（※）
（その他の場合のみ記入）
取材希望日時（※） 年 月 日 ～ 年 月 日    時頃
取材に要する時間（※）
取材形態（※） (例：対面、電話、Web会議等)
撮影の有無（※）    
撮影場所： 撮影内容：
取材対象者（※）
取材内容・目的（※）
質問事項（※）
企画書の有無（※）
 
有の場合はフォーム送信後に下記番号までFAXをお送りください。
謝金等の有無（※）
 
有の場合は額を記入してください。 円

企画書送信先（総務課　広報・企画係）
088-633-7009